| 1. 현재의 생활에 대체적으로 만족하십니까? |
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| 2. 요즘들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까 |
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| 3. 자신이 헛되이 살고 있다고 느껴지십니까? |
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| 4. 생활이 지루하게 느껴질 때가 많습니까? |
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| 5. 평소에 기분은 상쾌한 편이십니까? |
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| 6. 자신에게 불길한 일이 닥칠 것 같아 불안하십니까? |
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| 7. 대체로 마음이 즐거운 편이십니까? |
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| 8. 절망적이라는 느낌이 자주드십니까? |
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| 9. 바깥에 나가기 싫고 집에만 있고 싶습니까? |
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| 10. 비슷한 나이의 다른 노인들보다 기억력이 더 나쁘다고 느끼십니까? |
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| 11. 현재 살아 있다는 것이 즐겁게 생각되십니까? |
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| 12. 지금의 내 자신이 아무 쓸모 없는 사람이라고 느끼십니까? |
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| 13. 기억력이 좋은편이십니까? |
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| 14. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까? |
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| 15. 자신이 다른 사람들의 처지보다 더 못하다고 생각하십니까? |
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| 16. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까? |
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